Nombre completo del paciente *
Motivo de atención *
Estado de Conciencia *
Lúcido / Orientado
Somnoliento
Desorientado
Condición de movilidad *
⚠️ Por capacidad vehicular, no se admiten sillas neurológicas rígidas ni motorizadas.
¿Requiere apoyo de Ayuda Técnica durante la atención o evento? *
Ninguna (autovalente / no requiere implementos)
Silla de Ruedas del servicio (traslado y confort en clínica / salón de eventos)
Andador / Burrito de apoyo del servicio
Bastón de apoyo del servicio
Paciente cuenta con implemento propio plegable
¿El paciente viaja solo o acompañado? *
Sí, viaja solo
No, viaja con 1 acompañante
No, viaja con 2 acompañantes (máximo permitido)
⚠️ Recomendación para Modalidad 2 (Traslado con Espera): Al requerir asistencia de marcha o no ser autovalente, y considerando que este servicio no incluye acompañamiento TENS dentro del recinto o box médico, sugerimos fuertemente que viaje un familiar acompañante para apoyarlo durante su atención o trámite.